Trastorno de oposición desafiante
El trastorno de oposición desafiante (TOD) es un trastorno de conducta disruptiva que surge durante la niñez o la adolescencia y se caracteriza por un estado de ánimo persistente de enojo o irritabilidad, un comportamiento rebelde y discutidor y un espíritu vengativo. Con frecuencia se manifiesta en hostilidad hacia las figuras de autoridad.
Todos los niños muestran un comportamiento desafiante en algún momento, especialmente cuando están cansados o estresados. De hecho, el comportamiento de oposición es normal en los niños pequeños y en los primeros adolescentes. Sin embargo, el comportamiento de un niño con TOD es mucho más extremo y perturbador de lo normal y ocurre con mucha más frecuencia que el tipo de terquedad y rebelión infantil que los niños pueden mostrar a lo largo del desarrollo. El comportamiento de oposición del TOD no sólo es persistente sino que ocurre en una amplia gama de situaciones e interfiere con la vida social, familiar y educativa de los niños.
La afección afecta aproximadamente al 3 por ciento de los niños y ocurre con más frecuencia en niños que en niñas antes de la adolescencia, pero no después, según el DSM-5. A menudo coexiste con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno de conducta y con trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.
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El TOD se diagnostica cuando, en algunos o la mayoría de los días durante un período que dura al menos seis meses, un niño o adolescente se comporta de manera extremadamente negativa, hostil y desafiante que perturba su hogar, su escuela y su vida social. Los síntomas pueden aparecer tan pronto como a los tres años de edad. Los niños con TOD suelen mostrar un estado de ánimo enojado o irritable. Los niños a menudo pierden los estribos, se enojan, se irritan y se resienten fácilmente, y el comportamiento se dirige a una persona o personas que no son hermanos. Se involucran en un comportamiento argumentativo con padres, maestros u otras figuras de autoridad; molestan deliberadamente a los demás; y a menudo culpan a otros por su mala conducta. Son rencorosos y vengativos.
Los niños con TOD también pueden tener problemas con sus compañeros, aunque, en casos relativamente leves, los síntomas pueden limitarse a un solo entorno, normalmente el hogar. En casos más graves, el comportamiento poco cooperativo, vengativo y disruptivo ocurre en múltiples entornos y en múltiples relaciones. Los niños con este trastorno a menudo no se ven a sí mismos enojados y desafiantes, sino que consideran que su comportamiento está justificado por las exigencias irracionales de los demás. La irritabilidad que muestran los niños con TOD también puede estar asociada con la ansiedad.
El trastorno de oposición desafiante es el trastorno de conducta más frecuente en niños en edad preescolar. Se informa que la prevalencia del TOD está entre el 1 y el 11 por ciento en muestras comunitarias. Algunos estudios informan una tasa de aparición del 10 por ciento en Estados Unidos y del 7 por ciento en otros países, como España.
No existe una prueba única para el TOD y debido a que el trastorno a menudo ocurre con otras afecciones, puede ser difícil establecer un diagnóstico definitivo. El diagnóstico de TOD se realiza después de una evaluación psicológica integral que explora muchas facetas del comportamiento de un niño para identificar patrones típicos del trastorno, así como para evaluar la presencia o ausencia de afecciones relacionadas, como el TDAH y la ansiedad.
Por lo general, los médicos utilizan una variedad de herramientas de detección bien validadas además de sus propias observaciones experimentadas del comportamiento y los patrones de interacción de un niño. Las herramientas de detección incluyen listas de verificación del comportamiento infantil para identificar problemas de comportamiento, cognitivos y emocionales y cuestionarios y observaciones de los padres sobre el comportamiento de un niño. Los factores importantes incluyen la frecuencia e intensidad de las conductas problemáticas, los tipos de entornos en los que ocurren, la naturaleza de las interacciones familiares y la coexistencia de otras dificultades.
El TOD es un diagnóstico serio y no se toma a la ligera. Algunos expertos creen que el diagnóstico es en sí mismo perjudicial porque implica que el problema reside en el niño y no les dice a los padres más de lo que ya saben: que tratar con su hijo es difícil. Además, no dirige la atención a por qué un niño se comporta de manera disruptiva. “Desafiante” no es simplemente una etiqueta estigmatizante, sino que también conlleva implicaciones de obstinación que afectan las actitudes de los padres hacia un niño, su voluntad de centrarse en los problemas subyacentes al comportamiento disruptivo y su propia receptividad al cambio.
Las causas del TOD no están claras, pero una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos parece poner a los niños en riesgo. Estos factores pueden incluir pobreza (aunque el TOD puede ocurrir en familias de cualquier nivel económico), experimentar una transición traumática, tener un padre o madre con un trastorno del estado de ánimo, adictivo o de conducta, tener una mala relación con un padre o madre, tener un padre o madre negligente o abusivo, o un padre o madre que es un disciplinador demasiado severo, u otras inestabilidades familiares. Al menos un estudio ha informado que los síntomas del TOD son peores en los niños que luchan con la aceptación de sus compañeros además de los problemas familiares. Varios estudios vinculan el TOD con prácticas parentales duras, inconsistentes o negligentes.
Muchos niños con TOD tienen condiciones coexistentes, sobre todo trastornos del estado de ánimo o de ansiedad y TDAH, pero también trastornos del aprendizaje o del lenguaje. Estas condiciones, si están presentes, requieren un tratamiento específico además del tratamiento del trastorno de conducta. Es necesario determinar si el mal comportamiento de un niño se produce en respuesta a una situación temporal o, como en el TDAH, se limita a situaciones que exigen un esfuerzo sostenido, atención o quedarse quieto.
Los trastornos disruptivos de la infancia no se comprenden bien. Los niños no se proponen ser difíciles. La mala conducta infantil es una respuesta inespecífica a muchos disturbios internos y externos, y el desafío es incluso apropiado en algunas etapas del desarrollo. No se ha identificado una causa única del TOD y, si bien la afección tiende a ser hereditaria, no se han identificado patrones genéticos. Todos los factores biológicos, sociales y de crianza parecen desempeñar un papel en el TOD.
Algunas investigaciones identifican dos tipos diferentes de TOD que pueden tener raíces diferentes. Uno, más reactivo, se caracteriza por la irritabilidad, asociada a condiciones internalizantes como la ansiedad, y alimentada por una mala tolerancia a la frustración y problemas de regulación de las emociones. El otro, más proactivo, está más marcado por la argumentación y la venganza, asociados con condiciones externalizantes como el trastorno de conducta, y está relacionado con la estructura neurobiológica que incluye una frecuencia cardíaca baja y una baja reactividad al estrés, ambos signos de falta de activación del sistema nervioso autónomo.
Quizás sea más exacto pensar en el TOD como una consecuencia de la interacción de varios factores. Desde este punto de vista, las características individuales como una alta reactividad emocional, una baja regulación de las emociones o dificultades en el aprendizaje social chocan con adversidades ambientales como un estilo de crianza disfuncional, psicopatología de los padres, dificultades socioeconómicas o altos niveles de conflicto familiar.
Varios estudios identifican patrones de comportamiento complejos en los que las interacciones coercitivas entre los niños pequeños y sus cuidadores amplifican el incumplimiento de los niños. Se cree que los patrones de relación dentro de la familia se trasladan a otros entornos.
No existe un resultado invariable para el TOD, pero cuando se abordan tempranamente, se pueden mitigar los problemas de conducta que se desarrollan temprano en la niñez. El TOD es una afección en gran medida tratable. Según la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, los signos y síntomas del TOD se resuelven en tres años en aproximadamente el 67 por ciento de los niños diagnosticados con este trastorno.
En ausencia de tratamiento, la conducta disruptiva del TOD se vincula con problemas de conducta posteriores en la escuela y dificultades de adaptación en la edad adulta. El TOD conlleva un riesgo de desarrollo de ansiedad y depresión en la edad adulta. Una pequeña porción de niños con TOD, en particular aquellos que muestran desafío, argumentación y venganza, pueden desarrollar un trastorno de conducta franco, una condición más grave caracterizada por agresión hacia personas y animales, destrucción de propiedad y engaño o robo.
Por lo general, corresponde a los padres buscar tratamiento, ya que es poco probable que el niño comprenda que existe un problema. Las derivaciones para evaluación y tratamiento psicológico a menudo provienen de un médico que realizó un examen y descartó una causa física.
Una vez que se establece el diagnóstico de TOD, generalmente se prescribe una combinación de terapias. Por lo general, incluye terapias conductuales y familiares, capacitación para padres y a veces medicación. Uno de los objetivos de la terapia es reconstruir la relación entre padres e hijos. Otra es enseñar a los padres nuevas técnicas para lidiar con el comportamiento del niño. Cuanto antes comience el tratamiento, mayores serán las posibilidades de evitar que el TOD se convierta en un trastorno de conducta, un trastorno de salud mental o una conducta delictiva más grave.
No existe ningún medicamento para el tratamiento del TOD y no se recomienda el uso de medicamentos como método para tratar el trastorno del comportamiento. Sin embargo, es posible que se justifique la medicación para tratar problemas coexistentes como el TDAH, la ansiedad y la depresión, y el tratamiento farmacológico de esos trastornos, como estimulantes para el TDAH o antidepresivos para los trastornos del estado de ánimo, puede mejorar los síntomas del TOD. El tratamiento más importante para el TOD es la psicoterapia que involucra tanto a los padres como a los niños.
Los tratamientos de primera línea para el ODD son psicosociales y, si bien llevan tiempo, pueden ser muy eficaces. La terapia está dirigida tanto a los niños como a sus padres. Los niños en edad escolar participan en terapia individual para aprender y practicar habilidades y estrategias de regulación de las emociones y la conducta y control de los impulsos. La terapia para padres de niños en edad preescolar y escolar incluye el aprendizaje de estrategias efectivas de manejo parental.
Además, la terapia familiar suele ser útil para deshacer el daño causado por las interacciones negativas repetidas y para apoyar el establecimiento de dinámicas conductuales nuevas y más gratificantes. Es posible que se necesite terapia de grupo con pares para abordar los déficits en las habilidades sociales. Es posible que se inscriban profesores en algunos entornos terapéuticos.
Se ha desarrollado específicamente una forma de terapia cognitiva y conductual (TCC) para tratar a niños con conducta disruptiva llamada Soluciones Colaborativas y Proactivas (SCP), ayuda tanto a los padres como a los maestros a interactuar con los niños de maneras no punitivas para identificar y resolver los problemas que dan lugar a conductas difíciles.